Законодательство Липецкой области Липецкая область Законы Постановления Распоряжения Определения Решения Положения Приказы Все документы Указы Уставы Протесты Представления ПРИКАЗ УЗ Липецкой области от 09.09.2004 № 523, ЦГСЭН В Липецкой области от 04.08.2004 № 78-пв "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ИКСОДОВЫМ КЛЕЩЕВЫМ БОРРЕЛИОЗОМ В ОБЛАСТИ" (вместе с "МЕТОДИЧЕСКИМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ", "ПЛАНОМ ПРОВЕДЕНИЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ ПО ИЗУЧЕНИЮ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИКСОДОВОГО КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА НА ТЕРРИТОРИИ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ НА 2004 - 2005 ГГ.") Официальная публикация в СМИ: публикаций не найдено АДМИНИСТРАЦИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ от 9 сентября 2004 г. № 523 ЦГСЭН В ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ от 4 августа 2004 г. № 78-пв ПРИКАЗ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ИКСОДОВЫМ КЛЕЩЕВЫМ БОРРЕЛИОЗОМ В ОБЛАСТИ В связи с появившимися возможностями специфической диагностики на территории области отмечается диагностический и эпидемический рост заболеваемости иксодовьм клещевым боррелиозом (ИКБ). Так, за 2002 - 2004 гг. зарегистрировано 12 случаев заболевания. Анализ результатов энтомологического мониторинга показал, что в области существует риск заражения населения ИКБ, а распространение данного заболевания среди населения области - выше регистрируемого. При определении видовой принадлежности клещей от лиц, пострадавших от их укусов, в 80% случаев определен клещ Ix. ricinus, являющийся основным переносчиком возбудителя ИКБ. В целях организации системы качественной диагностики, лечения, диспансеризации больных ИКБ, эпидемиологического надзора за иксодовым клещевым боррелиозом приказываем: 1. Утвердить временные методические рекомендации "Организация эпиднадзора за ИКБ в области" (приложение I). 2. Утвердить План научно-практической работы по изучению распространения ИКБ в области (приложение II). 3. Считать базовым учреждением по организации и проведению исследований внешней среды (клещей) и населения области на ИКБ отделение профилактики паразитарных и кожных заболеваний (Сиротина Е.П.) и лабораторию ООИ (Зубова Н.Ю.) Центра ГСЭН в Липецкой области. 4. Консультанту по терапии УЗО Л.Б. Мещеряковой, главному внештатному инфекционисту УЗО К.М. Герман, главному внештатному эпидемиологу УЗО Л.Д. Кирилловой, зам. главного врача ЦГСЭН в Липецкой области И.А. Щукиной, зав. паразитологическим отделением ЦГСЭН в Липецкой области Сиротиной Е.П. организовать проведение конференции в 2005 году по проблеме ИКБ с приглашением ведущих НИИ и профильных специалистов ЛПУ области. 5. Главным врачам областных ЛПУ, главным врачам центров ГСЭН: 5.1. Внедрить временные методические рекомендации "Организация эпиднадзора за ИКБ в области". 5.2. Активизировать работу по раннему выявлению ИКБ. 5.3. Обеспечить ежегодную подготовку специалистов лечебной сети, госсанэпидслужбы по вопросам диагностики, лечения, профилактики ИКБ. 5.4. Обеспечить взаимодействие лечебно-профилактических учреждений и ЦГСЭН при осуществлении противоэпидемических мероприятий в очагах ИКБ. 5.5. Обеспечить учет лиц, обратившихся в ЛПУ по поводу укуса клеща в травмпунктах и КИЗах ЛПУ области, с передачей количественной информации в территориальный ЦГСЭН (ежемесячно) (ЛПУ в территориальный центр ГСЭН - до 5-го числа следующего после отчетного месяца; территориальный центр ГСЭН в ЦГСЭН в Липецкой области - до 10-го следующего после отчетного) с апреля по октябрь. 5.6. Повысить уровень и качество информационного образования населения по мерам личной и общественной профилактики ИКБ. 5.7. Принять участие в проведении научно-практических работ по изучению распространения ИКБ в области. 6. Рекомендовать начальникам УЗ г. Липецка и Ельца, главным врачам ЦРБ обеспечить выполнение пп. 5.1 - 5.7 настоящего приказа. 7. Главным врачам центров ГСЭН: 7.1. Обеспечить эффективный эпидемиологический надзор за иксодовым клещевым боррелиозом. 7.2. Организовать проведение серологического и энтомологического мониторинга. 7.3. Разработать мероприятия по внедрению МУ 3.1.1755-03 "Организация эпидемиологического надзора за клещевым риккетсиозом" на поднадзорной территории. 8. Контроль за исполнением данного приказа возложить на первого зам. начальника УЗО Семерикову Н.В., зам. гл. врача ЦГСЭН в Липецкой области Щукину И.А. Начальник управления здравоохранения администрации области В.Х.МУРУЗОВ Главный врач Центра госсанэпиднадзора в Липецкой области С.И.САВЕЛЬЕВ Приложение I МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ "ОРГАНИЗАЦИЯ ЭПИДНАДЗОРА ЗА ИКСОДОВЫМ КЛЕЩЕВЫМ БОРРЕЛИОЗОМ В ОБЛАСТИ" Содержание -------T--------------------------------------------------------T---------¬ ¦ № ¦ Наименование ¦ Стр. ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 1. ¦Введение ¦ 4 ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 2. ¦Клиника ИКБ ¦ 4 ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 2.1.¦Клинические стадии ИКБ ¦ 4 ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 2.2.¦Кардинальные клинические признаки ¦ 5 ¦ ¦ ¦и инструментально-лабораторные показатели ИКБ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 2.3.¦Особенности клинических проявлений ИКБ у детей ¦ 6 ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 2.4.¦Дифференциальная диагностика ИКБ ¦ 6 ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 2.5.¦Лабораторная диагностика ИКБ ¦ 7 ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 2.6.¦Лечение ИКБ ¦ 8 ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 2.7.¦Комплексная оценка эффективности схем ¦ 9 ¦ ¦ ¦антибиотикотерапии ИКБ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 2.8.¦Экстренная антибиотикопрофилактика ИКБ ¦ 10 ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 2.9.¦Диспансеризация при ИКБ ¦ 10 ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 3. ¦Организация эпидемиологического надзора за ИКБ ¦ 10 ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 3.1.¦Ретроспективный эпидемиологический анализ (РЭА) ¦ 11 ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 3.2.¦Оперативный эпидемиологический анализ ¦ 12 ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 3.3.¦Эпидемиологический мониторинг (ЭМ) ¦ 12 ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 3.4.¦Энтомологический мониторинг (ЭнтМ) ¦ 13 ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 3.5.¦Профилактические мероприятия при ИКБ ¦ 15 ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 3.6.¦Информационно-образовательная работа по профилактике ИКБ¦ 16 ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 3.7.¦Организация контроля качества работы ¦ 17 ¦ ¦ ¦заинтересованных служб по надзору за ИКБ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ ¦Приложения ¦ 18 ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 1 ¦Клинические проявления и стадии ИКБ ¦ 18 ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 2 ¦Алгоритм определения степени тяжести заболевания при ИКБ¦ 18 ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 3 ¦Алгоритм для определения течения (подострое, ¦ 19 ¦ ¦ ¦хроническое, латентное) ИКБ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 4 ¦Алгоритм для определения клинической формы ИКБ ¦ 20 ¦ ¦ ¦при остром (подостром) течении заболевания ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 5 ¦Основные методы лабораторной диагностики ИКБ и их ¦ 21 ¦ ¦ ¦применение в различные периоды заболевания ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 6 ¦Пошаговая серологическая диагностика ИКБ ¦ 21 ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 7 ¦Направление на исследование крови на наличие ¦ 22 ¦ ¦ ¦специфических антител к возбудителям иксодового ¦ ¦ ¦ ¦клещевого боррелиоза ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 8 ¦Этиотропное лечение ИКБ ¦ 22 ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 9 ¦Основные принципы экстренной антибиотикопрофилактики ИКБ¦ 23 ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 10 ¦Журнал учета лиц, обратившихся по поводу укуса клеща ¦ 23 ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 11 ¦Этапы динамического диспансерного контроля ¦ 24 ¦ ¦ ¦эффективности лечения ИКБ и объем мероприятий ¦ ¦ ¦ ¦при диспансерном наблюдении за переболевшими ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 12 ¦Система эпидемиологического надзора за ИКБ ¦ 25 ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 13 ¦Направление на исследование клеща на видовое определение¦ 25 ¦ ¦ ¦и инфицированность боррелиями ¦ ¦ +------+--------------------------------------------------------+---------+ ¦ 14 ¦Карта эпидемиологического расследования очага ИКБ ¦ 26 ¦ L------+--------------------------------------------------------+---------- 1. ВВЕДЕНИЕ Иксодовый клещевой боррелиоз - (синонимы: ИКБ, Лайм-боррелиозы, болезнь Лайма, Lyme disease - анг., la maladie de Lyme - франц., Die Lyme-Krankheit - нем.) - группа инфекционных, трансмиссивных природно-очаговых заболеваний, вызываемых боррелиями и передающихся иксодовыми клещами. Возбудители иксодовых клещевых боррелиозов (далее - ИКБ) относятся к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Borrelia. ИКБ относится к группе природно-очаговых зоонозов с трансмиссивным механизмом передачи возбудителей. Случаи заболевания регистрируются на обширной территории Евразии и широко распространены в лесной и лесостепной зонах России. В природных очагах возбудители ИКБ циркулируют между клещами и дикими животными. Прокормителями клещей в природных очагах ИКБ выступают более 200 видов диких позвоночных, из них около 130 - мелкие млекопитающие и 100 видов птиц. Основное эпидемиологическое значение на территории России имеют клещи Ixodes persulkatus и Ixodes ricinus (далее - I. ricinus), характеризующиеся чрезвычайно широким кругом прокормителей и наибольшей агрессивностью по отношению к человеку. Период насыщения кровью присосавшихся самок иксодовых клещей длится до 7 - 12 дней. Следует отметить высокую эпидемиологическую значимость самцов иксодовых клещей, которые способны к многократному кратковременному присасыванию (на одном или нескольких хозяевах) и при этом могут внести в ранку возбудителей ИКБ. На теле человека клещи чаще всего прикрепляются к коже в волосистой части затылка, шеи, в подмышечной и паховой областях, в области пупка, в промежности, под лопатками и по ходу позвоночника, где одежда менее плотно прилегает к поверхности тела. С момента наползания клеща на одежду человека до начала кровососания проходит несколько часов. При этом его прикрепление и присасывание к телу в большинстве случаев остаются незамеченными. Ощущение человеком саднения и зуда на месте присасывания клеща возникает лишь спустя 6 - 12 часов и позже. После отпадения клеща на месте его питания при осмотре кожных покровов человека можно обнаружить первичный эффект в виде воспалительного, болезненного при ощупывании инфильтрата диаметром до 3 - 5 мм с некротической корочкой в центре, который сохраняется в течение 2 - 3 недель, во многих случаях вокруг первичного аффекта возникает кольцевидная или сплошная эритема. Возможна передача боррелий через фекалии клеща при попадании их на кожу и последующего втирания в кожу при расчесах. Не исключаются случаи механической передачи инфекции при случайном раздавливании клещей во время их снятия с животных (собак) и попадании содержимого кишечника клеща в микротравмы кожи или на конъюнктиву глаз. Чаще всего клещи прикрепляются к одежде человека в лесу, когда он перемещается, касаясь ветвей деревьев, раздвигая кустарники, травостой, или садится на траву. Клещи присасываются не только в условиях открытой природы. Оставшиеся на одежде, на вещах, вынесенных из леса, они могут перейти на человека и через несколько дней после выхода из леса. Кроме того, они могут быть занесены в жилище с букетом цветов, вениками, свежим сеном, дровами, собакой и другими животными. Важно знать, что от больного человека здоровому возбудитель ИКБ не передается. Другим возможным путем передачи возбудителей от животных к человеку может выступать алиментарный путь, реализуется при употреблении в пищу сырого молока (преимущественно козьего) и других молочных продуктов без термической обработки. По Международной классификации болезней (МКБ X) заболевание имеет название - "иксодовые клещевые боррелиозы, болезнь Лайма", шифр А 69.2. 2. КЛИНИКА ИКБ 2.1. Клинические стадии ИКБ Инкубационный период 1 - 20 дней (чаще 7 - 10 дней). Наиболее частым и характерным симптомом 1 стадии (локальной инфекции) развития заболевания является появление у 70% больных клещевой мигрирующей эритемы в месте первичного аффекта, умеренной головной боли, слабости, повышения температуры, иногда озноба. Лихорадочный период продолжается 2 - 7 дней. Мигрирующая эритема появляется через 3 - 32 дня (в среднем 7) в виде красной макулы или папулы на месте укуса клеща. Зона покраснения расширяется, отграничиваясь от непораженной кожи ярко-красной каемкой; в центре поражения интенсивность изменений выражена меньше. Размеры эритем различны (от 3 до 70 см). В пределах наружной границы могут появляться несколько красных колец, центральная часть которых со временем бледнеет. На месте бывшей эритемы часто сохраняется повышенная пигментация и шелушение кожи. У некоторых больных проявления заболевания ограничиваются поражением кожи и слабо выраженными общими симптомами, у части больных возникают вторичные эритемы. Реже наблюдается генерализованная лимфоаденопатия, боли в горле, сухой кашель, конъюнктивит, отек яичек. Некоторые исследователи считают, что на этой стадии у 90% пациентов происходит самопроизвольная элиминация возбудителей благодаря действию неспецифических факторов резистентности организма (приложение 1). 2 стадия (диссеминация боррелий) развивается через 2 - 10 недель после начала болезни. В большей части случаев клиническое течение этой стадии характеризуется исчезновением мигрирующей эритемы и развитием патологических признаков со стороны внутренних органов: нервной системы (периферического и центрального ее звеньев) суставов, сердца, глаз и др. Приблизительно у каждого седьмого пациента заболевание впервые манифестирует симптомами или синдромами поражения внутренних органов без предшествующей эритемы. В течение нескольких недель (редко 10 - 12 дней) или месяцев от начала заболевания у 15% больных появляются признаки поражения нервной системы. В этот период выделяются синдромы серозного менингита, менингоэнцефалита и синдромы поражения периферической нервной системы: - сенсорные, преимущественно алгический синдром в виде миалгии, невралгии, плексалгии, радикулоалгии; - амиотрофический синдром вследствие ограниченного сегментарного радикулоневрита, изолированного неврита лицевого нерва, мононевритов, распространенного полирадикулоневрита (синдром Баннварта), миелита. В течение нескольких недель от момента заражения могут появляться признаки поражения сердца. Чаще это атриовентрикулярная блокада, внутрижелудочковые нарушения проводимости, нарушения ритма. В некоторых случаях развиваются миоперикардит, дилатационная миокардиопатия или панкардит. На этой стадии отмечаются преходящие боли в костях, мышцах, сухожилиях, околосуставных сумках. Как правило, припухания и других явных признаков воспаления суставов на этой стадии болезни не бывает. Симптоматика наблюдается несколько недель, могут быть рецидивы. 3 стадия, стадия поздних органных поражений, развивается в случаях, когда клинические проявления ИКБ сохраняются более 6 месяцев, течение заболевания расценивается как хроническое. Для этой стадии характерно развитие прогрессирующего хронического воспаления в коже, суставах или нервной системе. Типичен рецидивирующий олигоартрит крупных суставов, однако могут поражаться и мелкие суставы. Поздние поражения нервной системы проявляются хроническим энцефаломиелитом, спастическим парапарезом, атаксией, стертыми расстройствами памяти, хронической аксональной радикулопатией, деменцией. Часто наблюдается полиневропатия с корешковыми болями или дистальными парастезиями. У детей наблюдается замедление роста и полового развития. Поражения кожи проявляются в виде распространенного дерматита, атрофического акродерматита и склеродермоподобных изменений. Различают легкую, среднетяжелую, тяжелую степень тяжести заболевания (приложение 2). По течению выделяют: острое течение - продолжительность болезни до 3 мес., подострое - от 3 до 6 мес., хроническое течение - более 6 мес. (приложение 3). 2.2. Кардинальные клинические признаки и инструментально-лабораторные показатели ИКБ Для диагностики ИКБ основополагающее значение имеет своевременное выявление клинической симптоматики (приложение 4). Поражение нервной системы: - основной признак: (псевдо) корешковые боли, усиливающиеся ночью; - последовательное развитие болевого синдрома, нарушений чувствительности, парезов; - симптомы поражения ЦНС, обусловленные инфекционной интоксикацией (тошнота, нарушения сна, явления менингизма, раздражительность, утомляемость); - синдром хронической инфекционной интоксикации (немотивированная постоянная слабость, периодическое повышение температуры тела, познабливание, снижение работоспособности); - многоочаговость основных неврологических дефицитов с акцентом на периферическую нервную систему; - непосредственное улучшение с регрессом нарушений (у трети больных) через несколько месяцев в большинстве случаев; - первичное или хроническое прогрессирующее течение наблюдается у 1 из 10 пациентов; - типично течение с отсутствием болевого синдрома при вовлечении в патологический процесс преимущественно центральной нервной системы; - возникновение проявлений энцефалопатий без выявляемых воспалительных изменений головного мозга - сомнительно. Поражение опорно-двигательного аппарата: - острое начало (через недели или месяцы от начала инфекции) при артритах раннего периода чаще всего в течение первых 3 - 4 месяцев и при развитии суставного синдрома позднего периода - через 4 и более месяцев после присасывания клеща или возникновения мигрирующей эритемы; - моно- или олигоартрит (в 50% случаев поражается коленный сустав), имеется ассоциация места присасывания клеща и локализации пораженного сустава; - наличие выпота в сустав с изменением контуров сустава, болевой синдром выражен незначительно, сочетание интра- и периартикулярного воспаления; - продолжительность воспалений от нескольких дней до месяцев (обычно несколько недель) с периодами ремиссий от нескольких дней до недель; - эпизодические преходящие обострения в течение недель более типичны, чем хроническое прогрессирующее течение; - переход от острого артрита к хроническому прогрессирующему течению возможен в 15% случаев; - кроме мигрирующей эритемы, достаточно частое наличие других внесуставных проявлений ИКБ. Кардиологические проявления ИКБ: - симптомы поражения сердца (боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка при нагрузке и в покое, изменения в кардиограмме); - острое начало в первые несколько недель после инфицирования (присасывание иксодового клеща, наличие мигрирующей эритемы в анамнезе); - часто малосимптомное течение при хроническом ИКБ; - относительно короткая продолжительность (от 3 дней до 6 недель); - нарушения проводимости с АВ блокадой 1 - 2 степени, трепетанием предсердий и нарушением внутрижелудочковой проводимости, которые клинически заметны. Диагностические критерии боррелиозного поражения нервной системы: 1. Неврологические синдромы неясной этиологии: - количество клеток в 1 мл ликвора больше 4; - повышенный интратекальный синтез противоборрелиозных антител. 2. Спинальный или черепной радикулоневрит (синдром Баннварта): - количество клеток в одном 1 мл ликвора выше 50, количество общего белка больше 0,5 г/л и повышенный интратекальный синтез антител; - положительные результаты серологических исследований крови. 3. Мигрирующая эритема (диаметр более 5 см) или ХААД: - начало периферического неврологического синдрома или признаков поражения центральной нервной системы, подтвержденное врачом, в пределах 2 мес. после возникновения кожных проявлений; - положительные результаты серологических исследований крови. Диагноз ИКБ может быть установлен, если наблюдается один из описанных критериев. 2.3. Особенности клинических проявлений ИКБ у детей Принципиальных отличий клинических проявлений боррелиозной инфекции у детей нет, однако имеются особенности течения заболевания, обусловленные возрастным фактором больных. Так же часто, как и у взрослых при остром и подостром течении ИКБ, у детей развивается мигрирующая эритема, которая в половине всех случаев сопровождается болью, зудом, чувством жжения в месте эритемы. Характерной локализацией эритемы у детей является околоушная область, волосистая часть головы, лицо, верхняя часть туловища. Частое расположение эритемы на коже верхней части тела объясняется ростом детей и расположением голодных иксодовых клещей в позе ожидания обычно на расстоянии 1 - 1,5 м над поверхностью земли. Эритема может быть как кольцевидной, так и гомогенной. Чаще, чем у взрослых, в месте эритемы могут быть геморрагическая петехиальная сыпь и везикулы, заполненные прозрачным содержимым и не склонные к нагноению. Общеинфекционный синдром наблюдается у 2/3 больных и более выражен, чем у взрослых. 2.4. Дифференциальная диагностика ИКБ Наличие у пациента клещевой мигрирующей эритемы считается достоверным признаком ИКБ и в соответствии с рекомендациями Совещания ВОЗ (1995) позволяет устанавливать клинический диагноз заболевания даже без лабораторного подтверждения. Для подтверждения эритемы боррелиозной этиологии в плане дифференциальной диагностики должны быть исключены некоторые другие заболевания, которые клинически могут характеризоваться сходными кожными проявлениями: - стрептококковый эризепелоид; - аллергические экзантемы; - рожа; - анулярная экзантема; - эритразма. Одним из дифференциальных критериев мигрирующей эритемы, отличающих ее от других кожных, часто инфекционно обусловленных заболеваний, являются ее размеры. Считается, что размер мигрирующей эритемы должен составлять не менее 5 см в диаметре. Почти всегда в ее центральной части можно обнаружить место присасывания клеща (первичный аффект, представляющий собой либо корочку, либо небольшой неоформленный рубец), однако у вторичных эритем он отсутствует. Иногда при попадании в ранку гноеродной микрофлоры в коже развивается комплекс воспалительных изменений, который может имитировать эритему. Специфическая эритема, как правило, возникает на месте укуса клеща спустя 3 - 35 дней (в среднем 14 суток), в месте первичного аффекта признаки нагноения отсутствуют. Дифференциальный диагноз проводится и с клещевым энцефалитом, группой серозных менингитов и менингоэнцефалитов, реактивным и ревматоидным артритами, острым ревматизмом, невритами, радикулоневритами, заболеваниями сердца с нарушениями проводимости и ритма, дерматитами различной этиологии. 2.5. Лабораторная диагностика ИКБ Лабораторная диагностика ИКБ включает в себя методы выявления инфекционной этиологии заболевания и методы определения патологических изменений в органах, вызванных инфекционным процессом. Для верификации боррелиозной этиологии используется широкий спектр лабораторных (микробиологических) тестов, как прямых, так и непрямых (косвенных). Диагностическая ценность каждого из используемых тестов различна и зависит как от особенностей самого теста, так и от применения его в определенные периоды заболевания (приложение 5). К наиболее распространенным методам определения антиборрелиозных антител относят иммуноферментный анализ (ИФА), метод непрямой иммунофлюоресценции (НРИФ), а также вестерн-иммуноблотинг (ИБ), ПЦР (приложение 6). Базовой лабораторией по проведению диагностических исследований на ИКБ является в области лаборатория ООИ Центра ГСЭН в Липецкой области. При необходимости проведения диагностических исследований на ИКБ из ЛПУ обязательно направление утвержденной формы (приложение 7). В раннюю стадию наибольшие трудности в диагностике ИКБ вызывают случаи с атипичной эритемой на месте укуса клеща либо безэритематозная форма заболевания. В первый месяц с момента присасывания клеща часть больных остается серонегативной. Поэтому диагноз в этот период иногда устанавливается на основании типичных клинических проявлений заболевания. Тем не менее, кровь больного должна быть направлена в лабораторию на серологическое исследование на выявление антител к боррелиям и исследована в динамике с целью эффективности проведенного лечения. При неэффективности лечения в процессе наблюдения может нарастать титр антител к боррелиям. Обязательные лабораторные исследования. Однократно: - общий анализ крови (при отклонении от нормы анализ повторяют 1 раз в 10 дней); - общий анализ мочи; - общий билирубин и его фракции; - АсАТ, АлАТ (при отклонении от нормы анализ повторяют 1 раз в 10 дней). Двукратно: - непрямая реакция иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ; - ЛДГ и изофермент ЛДГ. Обязательный инструментарий исследования. Электрокардиография двукратно. Дополнительные исследования. Проводятся по показаниям в зависимости от формы, тяжести основного заболевания и сопутствующих инфекций. При наличии менингиального синдрома - исследование спинно-мозговой жидкости одно- или двукратно. Консультации специалистов (кардиолога, окулиста, невропатолога) по показаниям. Диагноз устанавливается по совокупности клинических и эпидемиологических признаков, характерных для этого заболевания. Диагноз подтверждается обнаружением антител к антигенам боррелиям в сыворотке крови либо синовиальной или спинно-мозговой жидкости. Примеры диагнозов Лайм-боррелиозов (приложение 4): 1. Клещевой боррелиоз, эритемная форма, острое течение, легкая степень тяжести. 2. Клещевой боррелиоз, эритемная форма, острое течение, средней степени тяжести, с поражением нервной системы (серозный менингит). 3. Клещевой боррелиоз, эритемная форма, подострое течение, средней степени тяжести, с поражением опорно-двигательного аппарата и нервной системы (артрит левого голеностопного и коленных суставов, неврит лицевого нерва с явлением пареза справа). 4. Клещевой боррелиоз, безэритемная форма, подострое течение, средней степени тяжести, с поражением сердечно-сосудистой системы. Атриовентрикулярная блокада 2 степени, недостаточность кровообращения - О. диагноз подтвержден: серологически в НРИФ, титр антител к В. Burgdorferi - 1/40, обнаружением ДНК В. afzelii в ПЦР. 5. Болезнь Лайма, эритемная форма, подострое течение, легкой степени тяжести (диагноз подтвержден: серологически в НРИФ (ИФА), титр антител к В. Burgdorferi - 1/40, обнаружением ДНК В. Burgdorferi в ПНР). Диагноз "болезнь Лайма" правомочен только при доказательстве в качестве этиологического агента заболевания В. Burgdorferi s.s. 6. Клещевой боррелиоз, хроническое рецидивирующее течение с преимущественным поражением центральной нервной системы. (Прогрессирующий энцефаломиелит, церебральный тип поражения с явлениями мозжечковой атаксии.) Диагноз подтвержден: серологически в НРИФ, титр антител к В. Burgdorferi - 1/80, обнаружением ДНК В. Garinii в ПЦР. 7. Клещевой боррелиоз, хроническое непрерывное течение с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата и кожи. (Артрозо-артрит коленных и плечевых суставов, ХААД в области левого голеностопного сустава.) Диагноз подтвержден: серологически в НРИФ (или ИФА), титр антител к В. Burgdorferi - 1/40, обнаружением ДНК В. afzelii в ПЦР. 2.6. Лечение ИКБ Основное лечение ИКБ - это антибактериальная терапия (приложение 8). Возбудитель В. burgdorferi наиболее чувствительна к цефалоспоринам II - III поколения (цефатоксим, цетриаксон, цефуроксим), препаратам тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин, моноциклин), полусинтетическим пенициллинам (амоксициллин), некоторым макролидам (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин). На ранней стадии заболевания для лечения изолированной эритемы достаточен 14-дневный курс. При признаках диссеминации инфекции целесообразно назначать более продолжительный курс антибиотиков - до 21 - 30 дней. Терапия проводится в зависимости от стадии заболевания. 1 стадия (с мигрирующей эритемой): Антибиотикотерапия: доксициклин (вибрамицин) 100 мг 2 раза в день внутрь, 10 - 14 дней. Альтернативные препараты: тетрациклин 0,25 - 0,5 г 4 раза в день, ампициллин 0,5 г 4 раза в день, 10 - 14 дней; суммамед (азитромицин) в первый день 1000 мг 1 раз, со второго по 5 дни 500 мг 1 раз в день; цефураксим (зиннат, зинацеф) 0,5 г 2 раза в день, 10 дней; амоксициллин 0,5 3 раза в день, 10 - 14 дней, бензилпенициллин 0,5 г 4 раза в день внутримышечно, 10 - 14 дней. 2 стадия (с развитием вторичной эритемы, неврита лицевого нерва, атриовентрикулярной блокады 1 степени): Доксициклин 100 мг 2 раза в день, 14 - 30 дней. 2 стадия (с выраженными неврологическими и кардиальными проявлениями) и 3 стадия хроническая, с персистенцией возбудителя): Цефтриаксон (лонгацеф, офрамакс, роцефин) по 2 г в сутки внутривенно, 14 - 21 день. Альтернативные препараты: цефотаксим (клафоран) по 2 г в сутки внутривенно, 14 - 21 день, бензилпенициллин 3 - 4 г 6 раз в сутки внутривенно, 14 дней. Патогенетическое и симптоматическое лечение проводят с учетом доминирующей органной патологии: - сердечно-сосудистая система: метаболические препараты, рибоксин, АТФ, панангин, витамины (С, В, Е), при необходимости гипотензивные средства; - нервная система: кортикостероиды, фуросемид, маннитол, раствор 5% глюкозы, раствор Рингера, гемодез, реополиглюкин, трентал; - опорно-двигательный аппарат: индометацин, диклофенак. Другие методы лечения применяются с учетом осложнений. Продолжительность стационарного лечения ИКБ при 1 стадии - до 14 дней, при 2 - 3 стадиях - до 30 дней. Необходимо обеспечить выздоровление или ремиссию болезни. 2.7. Комплексная оценка эффективности схем антибиотикотерапии ИКБ Комплексная оценка эффективности схем антибиотикотерапии ИКБ должна включать критерии клинической, бактериологической и суммарной оценки. Оценка клинической эффективности: - выздоровление - исчезновение всех исходных симптомов и признаков инфекционного заболевания; - улучшение - улучшение состояния, но без полного исчезновения всех признаков и симптомов инфекции, отмеченных перед началом или в процессе лечения; - отсутствие эффекта - отсутствие динамики уменьшения выраженности симптомов или ухудшение состояния; - для оценки клинической эффективности целесообразно также учитывать показатели, позволяющие провести сравнительный анализ: сроки уменьшения и исчезновения клинических симптомов, динамику изменений показателей нарушения функции при лабораторном и инструментальном исследовании, необходимость повторного курса лечения, наличие и степень выраженности резидуальных проявлений заболевания. Оценка бактериологической эффективности: - элиминация - снижение титров специфических антител в ИФА (НРИФ) в течение периода наблюдения (1 - 2 года) при отрицательных результатах обнаружения ДНК боррелий методом ПЦР; - персистирование - длительное сохранение высоких титров противоборрелиозных антител в крови и положительные результаты исследования методом ПЦР; - невозможность оценить - снижение титров специфических антител в ИФА (НРИФ) после лечения при отсутствии исследования методом ПЦР или при отрицательном результате ПЦР на фоне длительного сохранения высоких титров противоборрелиозных антител. Суммарная оценка эффективности: - хорошая - элиминация возбудителя при клиническом выздоровлении или улучшении в конце лечения, а также в процессе диспансерного наблюдения (в течение 2-х лет); - удовлетворительная - персистирование возбудителя при клиническом выздоровлении или улучшении (переход инфекции в латентную форму или стадию неустойчивой ремиссии при хроническом течении); - плохая - персистирование боррелий при отсутствии или незначительном клиническом эффекте, а также переход в хроническое течение заболевания. 2.8. Экстренная антибиотикопрофилактика ИКБ Проводить экстренную антибиотикопрофилактику следует только на основании индикации возбудителя в присосавшемся клеще. В случае обнаружения возбудителя в переносчике и не позднее 3 сут. после присасывания клеща пациентам назначают курс доксициклина по 0,1 х 1 раз в сутки в течение 5 дней (детям до 8 лет данный антибиотик не назначают). Позже третьего дня от момента присасывания клеща курс доксициклина продлевается до 10 дней. Другими антибиотиками, которые могут быть использованы для превентивного лечения, являются препараты пролонгированного пенициллина: бициллин-3 или ретапен (экстенциллин) в дозе 2,4 млн. ед. внутримышечно однократно после проведения внутрикожной пробы на индивидуальную переносимость антибиотика. Высокой эффективностью обладает комбинированный препарат амоксициллина с клавулановой кислотой (амоксиклав) по 0,375 г 3 раза в сутки 5 дней. При проведении экстренной антибиотикопрофилактики необходимо учитывать следующее (приложение 9): - данные эпидемиологического анамнеза - факт присасывания к кожным покровам иксодовых клещей; - результаты паразитолого-микробиологических исследований - выявление боррелий в присосавшихся клещах методом темнопольной микроскопии или ПЦР; - сроки начала антибиотикопрофилактики - как можно раньше после присасывания (позже 5-го дня после присасывания клеща использование рекомендованных схем нецелесообразно), ранняя профилактика боррелиоза - через сутки после присасывания зараженного боррелиями клеща - может быть рекомендована только при отрицательном результате исследования присосавшегося клеща в ИФА на антиген КЭ; - хорошая индивидуальная переносимость рекомендуемых антибиотиков; - проведение антибиотикопрофилактики под контролем врача; - контрольное обследование через 1 - 3 месяца после проведенного курса антибиотикопрофилактики на ИКБ. 2.9. Диспансеризация при ИКБ Диспансерное наблюдение в амбулаторно-поликлинических условиях у врачей-инфекционистов в течение 1 года (приложение 11). Клиническое, серологическое и электрокардиографическое исследования проводят 1 раз в 3 месяца. Серологическое исследование на иксодовые клещевые боррелиозы методом НРИФ, ИФА, ПЦР проводятся в лаборатории ООИ Центра ГСЭН в Липецкой области. 3. ОРГАНИЗАЦИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ИКБ 1.1. Организационно-методическое руководство работой по профилактике ИКБ осуществляют Центры госсанэпиднадзора при участии специалистов лечебной сети соответствующих административных территорий (приложение 12). 1.2. Организационно-методическая и консультативная помощь при проведении эпидемиологического надзора оказывается Центром Госсанэпиднадзора в Липецкой области. 1.3. Основными методами эпидемиологического надзора по предупреждению клещевого боррелиоза являются ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ, эпидемиологическое и энтомологическое и эпизоотологическое слежение (мониторинг) за соответствующей территорией. 1.4. Материалом для эпидемиологического анализа служат: - данные эпидемиологического расследования случаев заболеваний клещевым боррелиозом в виде специальных карт, обзоры численности мышевидных грызунов и насекомоядных на территории, - данные энтомологических наблюдений за ряд лет, определяющих видовой состав, численность клещей, длительность их активности, - данные индикации боррелий в клещах рода Ixodes, - данные серологического обследования здорового населения, проживающего в эндемичных районах (доноров), - прогнозы погоды, - демографические данные. 3.1. Ретроспективный эпидемиологический анализ (РЭА) Основная задача РЭА - оценка состояния и тенденций развития эпидпроцесса, для выявления территорий риска, групп риска, времени риска и факторов риска. Территории риска определяются при анализе данных о распределении заражений ИКБ по отдельным муниципальным округам, районам городов. Особое внимание уделяется местностям, расположенным вокруг крупных населенных пунктов, в которых обычно располагаются основные массивы дачных поселков. Как правило, они размещены в зоне смешанных лесов, населенных иксодовыми клещами. Имеют значение и ландшафтные особенности мест постоянного или временного пребывания населения. В отношении заселенности клещами наиболее благоприятными являются районы, где рельеф наиболее расчленен, территория хорошо дренирована реками, менее заболочена. Группы риска заболеваний ИКБ выявляются по данным карт эпидемиологического расследования очагов ИКБ - анализируются половозрастные характеристики, социальный статус, профессиональная принадлежность, обстоятельства заражения. Время риска заражения ИКБ определяется в соответствии с погодными условиями, длительностью активности клещей, их численностью, видовым составом, зараженностью боррелиями. При определении сезонности заболеваемости ИКБ следует учитывать особенности жизненного цикла клещей, включающего несколько этапов их метаморфоза, активность посещения людьми территорий риска. Иксодовые клещи после зимнего анабиоза в поисках пищи нападают не только на животных, но и на человека, находящегося в природных очагах ИКБ, осуществляя в процессе кровососания передачу возбудителя. Необходимо также учитывать характер эпизоотического процесса в природных очагах ИКБ, который, как правило, связан с периодическими подъемами численности грызунов и иксодовых клещей. Особое значение имеет количество прокормителей клещей в природе - грызунов и насекомоядных, крупных животных. Факторами риска появления новых природных очагов ИКБ являются процессы антропогенного преобразования природы - интенсивная вырубка хвойных лесов с последующим разрастанием на их месте кустарника, лиственных пород деревьев, что вызывает экологическую трансформацию лесных биоценозов, формирование новых мест расселения грызунов и иксодовых клещей. Это вызывает усиление эпизоотического процесса и зараженности грызунов, формирование природных очагов ИКБ на новых территориях. В условиях организации садоводческих коллективов, дачных поселков в природных очагах ИКБ резко возрастает риск заражения человека, формируются антропургические очаги инфекции. Территориями риска заражения ИКБ становятся и городские кладбища, отсутствие благоустройства которых, захламленность приводят к зарастанию их травой, кустарником, созданию благоприятных условий для размножения грызунов и клещей. Факторами риска для повышенной заболеваемости людей является также антропогенная нагрузка природных очагов - чем выше посещаемость их людьми, тем больше вероятность присасывания клещей с последующим заражением ИКБ. Для статистической обработки полученных данных необходимо использовать прикладные компьютерные программы (Excel). Выявление тенденций многолетней динамики эпидемиологического процесса проводится выравниванием по прямой с применением сокращенного метода наименьших квадратов. Для оценки влияния длительно действующих факторов, формирующих криволинейную тенденцию в динамике заболеваемости, можно использовать выравнивание динамического ряда по функциям параболы 2-го порядка. 3.2. Оперативный эпидемиологический анализ Задача оперативного эпидемиологического анализа - выяснение текущей эпидемиологической ситуации на определенной территории с целью своевременного проведения предупредительных мероприятий. Он проводится и служит для выявления предвестников массовых заболеваний. При этом осуществляется слежение за уровнем, структурой и динамикой заболеваемости ИКБ, активностью природных очагов инфекции. Характеристика эпидемического процесса в конкретных условиях места и времени оценивается с помощью общепринятых методов вариационной статистики. 3.3. Эпидемиологический мониторинг (ЭМ) ЭМ включает оценку заболеваемости людей ИКБ и наличие иммунной прослойки среди здорового населения, проживающего в эндемичных по ИКБ территориях, активность природных очагов инфекции, эпизоотологическую ситуацию, количество и зараженность клещей боррелиями. Мониторинг заболеваемости ИКБ населения на конкретной территории включает анализ динамики эпидемиологического процесса во времени и в пространстве - по административным территориям и ландшафтным зонам. В целях уточнения контингентов риска заболеваемости ИКБ анализируются половозрастные характеристики, профессиональная принадлежность, социальный статус, возраст заболевших ИКБ, поведенческие особенности, значительно предопределяющие заболеваемость. Факторами риска заболевания ИКБ являются: - проживание в эндемичной ландшафтной зоне или наличие в ней дачи, - профессия, предусматривающая работу в лесу, - увлечение сбором ягод, грибов, туристическими походами в лесных массивах, прогулками в городских лесопарках, - частые посещения кладбищ, - неосведомленность населения об эндемичности территории пребывания по ИКБ и опасности укусов иксодовыми клещами, - пренебрежение к применению средств индивидуальной защиты от клещей или неосведомленность о необходимости их применения. Для оценки эпидемиологической опасности природных очагов ИКБ информативными данными являются сведения о динамике и распространенности заражений ИКБ, которые позволят более четко определить ландшафтные зоны и административные территории, пребывание в которых связано с высоким риском заражения этим заболеванием. Результатом ЭМ является обязательная разработка карты-схемы административных территорий и ландшафтных зон с нанесением на них уровня заболеваемости и числа заражений ИКБ населения. Информация о распространенности ИКБ дополняется данными лабораторных исследований, свидетельствующими об уровне иммунной прослойки к боррелиям населения, проживающего в эндемичных территориях. При анализе результатов исследований клещей из природы и снятых с людей после их присасывания отмечено, что возбудитель ИКБ выявлялся у переносчиков из местностей, где их численность была высокой и средней, равно как и из тех, где она была низкой. Поэтому все территории с наличием иксодовых клещей правомерно рассматривать как потенциальные для случаев ИКБ местного происхождения. Наличие соответствующих антител к боррелиям и возникновение клинически выраженных заболеваний ИКБ у населения происходит вследствие инфицирования возбудителями в эпизоотических очагах. Для оценки эпидемиологической ситуации и потенциальной опасности массовых заболеваний ИКБ правомерно использование и такого критерия, как численность жителей, пострадавших от присасывания клещей при посещении конкретных местностей. Данный критерий применим при наличии эффективно действующей системы выявления и регистрации такого рода пострадавших лиц, в частности, при обращении в травмпункт или другое лечебное учреждение для удаления присосавшегося клеща (приложение 13). ЛПУ направляет информацию о количестве покусов клещей в территориальные центры Госсанэпиднадзора ежемесячно до 5-го числа месяца после отчетного с апреля по октябрь. Территориальные центры ГСЭН направляют сводную информацию по надзорной территории в ЦГСЭН в Липецкой области до 10-го числа месяца после отчетного с апреля по октябрь. При оценке степени эпидемиологической опасности местности в плане присасывания клещей следует учитывать посещаемость данной местности людьми, участвующими в так называемых маятниковых миграциях - краткосрочных туристических походах, посещениях кладбищ, прогулках в лесопарковой зоне, выездах в садоводческие хозяйства. При большой антропогенной нагрузке здесь происходит усиленный вынос клещей, даже немногочисленных и приуроченных к локальным благоприятным для них местам обитания. При анализе данных мониторинга заболеваемости и сведений о заражениях ИКБ возникает необходимость изучения демографических показателей в плане оценки их влияния на эпидемический процесс. Данные о состоянии природных очагов ИКБ, уровне заболеваемости, иммунной прослойки к В. Burgdorferi, плотности населения позволят предположить уровень заболеваемости ИКБ в предстоящий сезон, в соответствии с чем проводится корректировка плана мероприятий по профилактике этого заболевания на конкретной территории, среди конкретных контингентов населения. В целях систематизации данных эпиднадзора информация о заболевших ИКБ представляется в территориальный Центр ГСЭН в виде карты эпидемиологического расследования (приложение 14). 3.4. Энтомологический мониторинг (ЭнтМ) Целью энтомологического мониторинга природных очагов инфекционного клещевого боррелиоза (ИКБ) является сбор информации о численности клещей, развитие и активность популяции. Данную работу осуществляют в полном объеме паразитологи, энтомологи, помощники энтомолога, паразитолога или специалист, курирующий данный раздел в ЦГСЭН. Мониторинг включает: 1. Ландшафтную характеристику территорий, для выделения наиболее типичных участков, данного района, с различной степенью хозяйственного освоения, выделения участков клещевого маршрута. Для маршрута выбираются обочины дорог, тропинок, аллей, парковые зоны городов, посещаемые людьми и животными, места прохождения стада КРС на выпас на территориях смешанных хвойно-лиственных лесов с травянистым ярусом, в лесостепи в березово-осиновых колках, в степной зоне по долинам рек и оврагов, заросших кустарниками. Меньше клещей отмечается в хвойных лесах, на заболоченных почвах, открытых степных участках, хорошо прогреваемых солнцем. В таблицу учета результатов рекогносцировочных обследований и работы на стационаре на территории района в наименовании стационара указывается краткое описание ландшафта, например: смешанный хвойно-лиственный лес, заросли кустарника и т.д. 2. Характеристика климатических условий и регулярный сбор метеорологических данных, которые затем используются для составления прогнозов численности клещей. Закономерно повторяющиеся в определенные годы изменения погодных условий определяют колебания численности клещей и их основных прокормителей, а также частоту инфицированности клещей боррелиями. Повышение риска заболеваемости людей наблюдается в годы с высоким снежным покровом в зимние месяцы, с сухой весной и теплым влажным летом. Колебания численности клещей-переносчиков в природных условиях мало сказывается на уровне их инфицированности. I. ricinus - треххозяинный вид с многолетним циклом развития. Цикл развития длится 2 - 4 года в зависимости от особенностей природно-климатических условий. Активность клещей проявляется в теплое время года, апрель - октябрь, нападают на прокормителя при повышении среднесуточной температуры до плюс 3 - 5 градусов С. Максимальная активность устанавливается на уровне плюс 10 - 15 градусов С. При среднесуточной температуре выше плюс 15 - 20 градусов С активность клещей снижается. В течение сезона развивается 1 - 2 фазы. Личинки и нимфы, питающиеся в августе и позднее, после кровососания уходят на зимовку в состоянии диапаузы, свежеперелинявшие имаго осенью не активны, на хозяев не нападают и уходят на зимовку голодными. Активизация их происходит на следующую весну. Схема активизации и развития меняется в зависимости от климатических условий. В снежные зимы выживаемость клещей выше, в малоснежные холодные зимы выживаемость снижается. 3. Информацию о населении клещей-переносчиков и их хозяев, представление о численности, видовом составе и распространении иксодовых клещей и мелких млекопитающих формируется на основе как данных собственных наблюдений, так и литературных материалов. Тип населения иксодовых клещей представляет собой характерный для Липецкой области набор видов иксодит (Ixodes ricinus, Dermacentor pictus). Наибольшее значение на территории Липецкой области имеют очаги иксодесного типа, меньшее значение имеют очаги иксодесно-дермаценторного типа и практически не имееют значения очаги дермаценторного типа. 4. Регулярные сезонные обследования территорий риска заражения на клещевом маршруте. Сборы имаго клещей проводят путем вылова их на волокушу (флаг) или собирают клещей, нападающих на учетчика. Волокуша (флаг) - кусок ткани (вафельная, фланель) размером 60 - 100 см, которую закрепляют с двух сторон на рейках, с одной стороны к рейке прикреплена веревка. Флаг - кусок ткани, укрепленный на палке. Учетчик медленно протягивает волокушу (флаг) по растительности. Через 10 - 15 минут учетчик собирает клещей, прицепившихся на ткань. Длина маршрута учета составляет не менее 0,5 км. Ежегодно работу, исходя из реальных возможностей, проводят на одном или нескольких участках. Постепенно обследования могут дать представление о ситуации на значительной территории. Для определения уровня зараженности переносчиков возбудителями ИКБ проводится исследование их при помощи микроскопических и иммунологических методов. Показатель индивидуальной инфицированности клещей служит одним из основных критериев риска заражения населения. На каждом маршруте необходимо собрать для исследования как можно больше голодных клещей, собранных доставляют живыми для исследования. В направлении указывают: дату сбора, место отлова (номер участка, ближайший населенный пункт). Этикетка сбора иксодовых клещей -------------------T---------------------------------------------------------¬ ¦Объекты сбора ¦ ¦ +------------------+---------------------------------------------------------+ ¦Ландшафтный район ¦ ¦ +------------------+---------------------------------------------------------+ ¦Адрес ¦ ¦ +------------------+---------------------------------------------------------+ ¦Метод учета, сбора¦ ¦ +------------------+---------------------------------------------------------+ ¦Км/маршрут ¦ ¦ +------------------+---------------------------------------------------------+ ¦Осмотрено животных¦ ¦ +------------------+---------------------------------------------------------+ ¦Из них с клещами ¦ ¦ +------------------+---------------------------------------------------------+ ¦Собрано клещей ¦ ¦ +------------------+---------------------------------------------------------+ ¦Дата ¦ ¦ +------------------+---------------------------------------------------------+ ¦Кем собрано ¦ ¦ +------------------+---------------------------------------------------------+ ¦Подпись ¦ ¦ L------------------+---------------------------------------------------------- 5. Получение и анализ информации о результатах эпизоотологического мониторинга сельскохозяйственных животных. Как возможный путь передачи возбудителей, по данным некоторых исследователей, может выступать алиментарный путь, реализующийся при употреблении в пищу сырого молока. На территориях с развитым животноводством преимущественными прокормителями половозрелых форм клещей служат домашние животные (крупный и мелкий рогатый скот). При низкой численности клещей учеты проводят путем сборов со скота. С 10 - 20 контрольных животных клещей собирают раз в 7 - 10 дней. Критерии численности клещей на 1 км контрольного маршрута. -----------------------------------T-----------------------------------------¬ ¦Очень высокая ¦свыше 100 экземпляров на 1 км ¦ +----------------------------------+-----------------------------------------+ ¦Высокая ¦10 - 50 экземпляров на 1 км ¦ +----------------------------------+-----------------------------------------+ ¦Повышенная ¦1 - 10 экземпляров на 1 км ¦ +----------------------------------+-----------------------------------------+ ¦Очень низкая ¦менее 1 экземпляра на 1 км ¦ L----------------------------------+------------------------------------------ Эпидемиологическое значение имеют даже единичные экземпляры клещей на любой территории, поэтому противоклещевые мероприятия проводятся начиная с очень низкой численности. 3.5. Профилактические мероприятия при ИКБ Профилактические и противоэпидемические мероприятия при ИКБ в настоящее время сводятся только к неспецифической профилактике. Меры неспецифической профилактики включают: противоклещевые (истребительные, профилактические) мероприятия в природных очагах, а также индивидуальную защиту от клещей с помощью защитной одежды, акарицидов. Противоклещевые мероприятия Включают профилактические и истребительные работы, из которых первые являются основными, обеспечивающими длительный оздоровительный эффект. Контроль за клещами-переносчиками является важнейшей мерой профилактики этого заболевания. Общими методами контроля являются биологические, химические, включая уничтожение клещей с помощью акарицидов. В настоящее время для борьбы с иксодовыми клещами рекомендуется использование в качестве эффективного акарицидного средства препарат" Байтекс 40% с.п. "фирмы "Байер АГ" (Германия), отечественные препараты Цифокс, Таран. Уничтожение клещей проводят на участках высокого риска заражения ИКБ - лесозаготовительных пунктах, летних оздоровительных учреждениях, местах дислокации туристических баз, дачных поселков и др. Обработке предшествует обследование территории специалистами-энтомологами, выявляющими участки, подлежащие обработке акарицидами. Участки, особенно часто посещаемые людьми (дорожки, детские площадки и т.д.), не обрабатывают, но они должны быть механически освобождены от травянистых растений и лесной подстилки, где могут находиться клещи. Рекомендуется разбивка декоративных газонов и цветников. Остальная травянистая растительность, где выявлены клещи, подлежит обработке инсектицидными препаратами. Истребительные противоклещевые мероприятия Главным препятствием применения акарицидных препаратов является наносимый ими экологический ущерб и нередко угроза здоровью человека, в связи с этим оно имеет ограниченное значение и применяется в особых условиях на небольших площадях с разрешения главного государственного санитарного врача области. Запрещается обрабатывать участки, использующиеся под выпас с/х животных, сенокосные угодья, а также проводить обработку территорий, расположенных ближе 500 метров от хозяйственных и питьевых водоемов. Профилактические противоклещевые мероприятия Осуществление санитарных и агрикультурных работ, расчистка и благоустройство местности и леса путем удаления валежника, низкорослого кустарника, скашивание травы, освобождение от завалов, захламленности вокруг населенных пунктов, уничтожение прокормителей личинок и нимф клещей путем проведения дератизационных мероприятий, ликвидация вблизи жилья людей нор грызунов позволяет предотвратить выплод и распространение клещей в окружении человека. В зонах отдыха, в местах размещения оздоровительных учреждений и постоянного пребывания организованных контингентов проведение противоклещевых профилактических работ (в радиусе вокруг объекта 50 - 100 метров) является обязательным. На территории таких объектов, а также садовых кооперативов целесообразно систематически проводить дератизационные мероприятия: весной (апрель - начало мая), летом (июнь - июль) осенью (сентябрь - октябрь). Индивидуальная защита от клещей В качестве мер индивидуальной защиты от нападения клещей рекомендуется ношение одежды, затрудняющей доступ переносчика на поверхность кожи, само- и взаимоосмотры во время пребывания в очагах и после выхода из них. Присосавшегося к телу клеща удаляют следующим образом: слегка оттягивая брюшко клеща, накладывают на его головную часть у самой поверхности кожи нитяную петлю. Осторожными покачиваниями за оба конца нитки извлекают клеща вместе с хоботком. Во избежание отрыва хоботка нельзя совершать резких движений. Если хоботок остается в теле человека, его удаляют обожженной иглой. Место присасывания клеща обрабатывают 3 - 5% йодной настойкой или 70% раствором этилового спирта. Использование агрессивных жидкостей (бензин, керосин) и масла с целью быстрого удаления клеща из кожных покровов не только не эффективно, но и опасно. Для индивидуальной защиты населения от нападения иксодовых клещей целесообразно использовать новые высокоэффективные акарицидные средства в аэрозольной упаковке "Рефтамид таежный", "Москитол антиклещ", "Гардекс антиклещ", "Кра-реп" и брусок "Претикс". Все эти средства в соответствии с этикеткой необходимо применять для обработки верхней одежды. После контакта с обработанной тканью уже через 3 - 5 минут все прилепившиеся клещи становятся неспособными к присасыванию и отпадают с одежды. Применение этих средств существенно повышает возможности индивидуальной защиты людей от клещей. Отпугнуть значительное количество клещей можно, нанося на одежду опоясывающими полосами репеллентные аэрозоли, содержащие около 30% диэтилтолуамида: "Бибан" в беспропеллентной аэрозольной упаковке и ряда средств в аэрозольной упаковке "Дэфи-Тайга", "Офф-Экстрим", "Гардексаэрозоль эктрим", "Гал-Рэт", "Дэта-Вокко". 3.6. Информационно-образовательная работа по профилактике ИКБ Успех всего комплекса проводимых мероприятий по профилактике ИКБ напрямую связан с уровнем информированности населения в вопросах проблемы инфекционных болезней, передающихся иксодовыми клещами. Информационно-образовательная работа направлена на обеспечение активного участия жителей в проведении мероприятий по профилактике ИКБ. Ее основными целями являются: - формирование у людей четкого представления о тяжелом характере заболевания и его последствиях, - привитие элементарных знаний о путях заражения, способах коллективной и индивидуальной защиты от клещей, - значение экстренной профилактики ИКБ. В этой связи особую актуальность представляют мероприятия по доступной, понятной и эффективной информационно-образовательной работе, для чего должны использоваться самые различные средства доведения информации до населения. Основное внимание необходимо обратить на следующие моменты: - особенности нападения иксодовых клещей на человека, - значение мер индивидуальной защиты от клещей и порядок их применения, необходимость быстрого удаления присосавшегося к телу клеща медицинским работником или самостоятельно и немедленного обращения в этом случае к врачу, - методику удаления присосавшегося клеща, - информирование населения о медицинских учреждениях, в которые необходимо обращаться в случаях нападения иксодовых клещей. В лекциях и беседах делается акцент на ограничение контактов с очагами в весенне-летний период, а при вынужденном нахождении в местах обитания клещей - на соблюдение необходимых мер предосторожности. Обращать внимание на нередкий занос клещей в жилые помещения с букетами цветов, грибами, ягодами, ветками, одеждой человека, домашними животными. В информационно-образовательной работе с населением необходимо обращать особое внимание на важность незамедлительного обращения к врачу при появлении мигрирующей эритемы (увеличивающегося от места укуса клеща покраснения) независимо от самочувствия пациента, причем даже в тех случаях, когда прикрепившийся клещ был быстро удален с поверхности тела. 3.7. Организация контроля качества работы заинтересованных служб по надзору за ИКБ При внедрении эпидемиологического надзора за ИКБ необходимо создание системы контроля качества проводимой работы. Элементы ее заложены в картах эпидемиологического расследования, качество заполнения которых контролируется специалистами вышестоящего Центра ГСЭН. Сроки обращения больных, осведомленность их о причинах и симптомах заболевания ИКБ, применение средств индивидуальной защиты от клещей, знание о наличии случаев заболеваний ИКБ на территории, где они постоянно или временно пребывают, позволяют судить об уровне и доступности санитарно-просветительной работы. Своевременность и правильность диагностики ИКБ, лабораторного обследования больных, их диспансерного наблюдения на территориальных участках контролируются врачами-инфекционистами кабинетов инфекционных заболеваний, врачами-эпидемиологами Центров Госсанэпиднадзора. Контроль качества работы по надзору за ИКБ специалистов санэпидслужбы территорий состоит в плановых проверках текущей работы и по итогам за год и включает в себя: - анализ качества заполнения карт эпидемиологического расследования случаев ИКБ, анализ контроля своевременности и полноты охвата лабораторной диагностикой больных ИКБ, - анализ деятельности санэпидслужбы по проблемам ИКБ на уровне администраций местных органов власти, - объем и качество информационно-образовательной работы с населением на эндемичных по ИКБ территориях. При анализе работы по итогам года - на уровне регионального Центра ГСЭН оценка эффективности проводимых мероприятий осуществляется на основе данных информации, получаемых из отчетов территориальных Центров ГСЭН. В качестве контрольных объектов при оценке эффективности проводимых мероприятий принимаются данные по объектам риска - оздоровительным учреждениям (есть заболеваемость ИКБ или нет, уровни заболеваемости, поражаемые контингенты). Большое внимание необходимо обращать на обоснованность клинической диагностики по основным симптомам заболеваний, данным лабораторной диагностики, эпидемиологического анамнеза. Особое внимание уделяется регистрации не только острых, но и хронических форм ИКБ на эндемичных территориях. Своевременная обращаемость больных ИКБ характеризует качество информационно-образовательной работы с населением. Информативными данными являются и сведения о локализации укусов клещей - это может объективно свидетельствовать о применении или нет защитной одежды, репеллентов, акарицидов, несмотря на противоречивые данные, полученные при опросе больных ИКБ. Приложение 1 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И СТАДИИ ИКБ -----------------------T-------------------------T---------------------------¬ ¦ Стадия 1. ¦ Стадия 2. ¦ Стадия 3. ¦ ¦ Локальная инфекция ¦Ранние органные поражения¦ Поздние (хронические ¦ ¦ ¦ ¦ органные поражения) ¦ +----------------------+-------------------------+---------------------------+ ¦Мигрирующая эритема ¦Нервная система: ¦Атрофический акродерматит ¦ ¦Лимфоцитома кожи ¦- менингит ¦в ассоциации ¦ ¦Неспецифические ¦- менингорадикулоневрит ¦с моно(поли)невритом ¦ ¦симптомы: ¦- менингорадикул(омиел) -¦Прогрессирующий ¦ ¦- лихорадка ¦(энцефалоневр)ит ¦энцефаломиелит ¦ ¦- артралгия ¦- цереброваскулярные ¦Цереброваскулярные ¦ ¦- миалгия ¦нарушения ¦нарушения ¦ ¦- оссеалгия ¦Миозит ¦Поражения кожи: ¦ ¦- лимфаденопатия ¦Моно(олиго)артрит ¦- атрофический акродерматит¦ ¦- головная боль ¦Эндо(мио)(пери)кардит ¦- лимфаденома кожи ¦ ¦ ¦Гепатит ¦- бляшечная атрофическая ¦ ¦ ¦Поражения глаз: ¦склеродермия ¦ ¦ ¦- хориоретинит ¦Поражения суставов: ¦ ¦ ¦- воспаление зрительного ¦моно(поли)артрит ¦ ¦ ¦нерва ¦ ¦ ¦ ¦- увеит ¦ ¦ ¦ ¦Поражение железистых ¦ ¦ ¦ ¦тканей: ¦ ¦ ¦ ¦- струмит ¦ ¦ ¦ ¦- паротит ¦ ¦ L----------------------+-------------------------+---------------------------- Приложение 2 АЛГОРИТМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ИКБ -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦Имеются ли резко выраженный синдром общей инфекционной интоксикации,¦ ¦повышение температуры тела свыше 39 градусов С, признаки тяжелого или¦ ¦среднетяжелого менингита, нарушения проводимости сердца в виде¦ ¦атриовентрикулярной блокады 2 степени, выраженные признаки миокардита ¦ L--------------------------------------T-----------------------------T-------- ---------------+ ¦ ¦ Да ¦ ¦ +--------------- ¦ ------------------------+ ---------------+ ¦ Тяжелая ¦ ¦ Нет ¦ L------------------------ +--------------- ¦ ------------------------------------------------------+----------------------¬ ¦Имеются ли умеренно выраженный синдром общей инфекционной интоксикации,¦ ¦повышение температуры тела до 38 - 39 градусов С, течение боррелиозной¦ ¦инфекции по одному из вариантов клинического течения с умеренно либо¦ ¦незначительно выраженными проявлениями патологических изменений ¦ L--------------------------------------T-----------------------------T-------- ---------------+ ¦ ¦ Да ¦ ¦ +--------------- ¦ ------------------------+ ---------------+ ¦ Среднетяжелая ¦ ¦ Нет ¦ L------------------------ +--------------- ------------------------------------------------------+----------------------¬ ¦Имеются умеренно выраженный синдром общей инфекционной интоксикации,¦ ¦температура тела - до 38 градусов С или нормальная, отсутствуют признаки ¦ ¦поражения нервной системы, сердца, суставов, заболевание проявляется обычно¦ ¦только мигрирующей эритемой ¦ L--------------------------------------T-------------------------------------- ---------------+ ¦ Да ¦ +--------------- ------------------------+ ¦ Легкая ¦ L------------------------ Приложение 3 АЛГОРИТМ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТЕЧЕНИЯ (ПОДОСТРОЕ, ХРОНИЧЕСКОЕ, ЛАТЕНТНОЕ) ИКБ -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦ Имелась ли острая боррелиозная инфекция, ¦ ¦ протекавшая в эритемной или безэритемной форме ¦ L-------------------------------T-----------T--------------------------------- ----------------+ +--------------¬ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ +---------------- L--------------+ ----------------+---------------¬ ---------------+-----------------¬ ¦ Имеется ли рецидивирующий ¦ ¦ Хроническая боррелиозная ¦ ¦или непрерывно текущий характер¦ ¦ инфекция не исключается ¦ ¦ заболевания, начало которого ¦ ¦ ¦ ¦ связано с острым периодом ¦ ¦ ¦ ¦ клещевого боррелиоза ¦ ¦ ¦ L-------------------------------+ L--------------T------------------ ----------------+ ¦ ¦ Да ¦ ¦ +---------------- ¦ ----------------+---------------¬ ---------------+-----------------¬ ¦ Имеются ли признаки поражения ¦ ¦ Имеются ли признаки поражения ¦ ¦ периферической и центральной ¦ ¦ периферической и центральной ¦ ¦ нервной системы, нарушения ¦ ¦ нервной системы, нарушения ¦ ¦ сердечного ритма и поражения ¦ ¦ проводимости сердца, артрита, ¦ ¦ сердечной мышцы, артрита, ¦ ¦ кожные проявления боррелиозной ¦ ¦поражения кожи дистрофического ¦ ¦ инфекции ¦ ¦ характера ¦ ¦ ¦ L-------------------------------+ L--------------T------------------ ----------------+ ---------------+ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ +---------------- +--------------- ----------------+---------------¬ +--------------------------------¬ ¦ Имеются лабораторные признаки ¦ ¦ Имеются лабораторные признаки ¦ ¦ боррелиозной инфекции ¦ ¦ боррелиозной инфекции ¦ L-------------------------------+ L--------------T-----------------+ ----------------+ ---------------+ ----------+ ¦ Да ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ +---------------+ +--------------- L---------+ ----------------+ ¦ +--------------¬ ¦ ¦ Длительность ¦ ¦ ¦ Латентное ¦ ¦ ¦ заболевания ¦ ¦ ¦ течение ИКБ ¦ ¦ ¦ до 6 мес. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------- ¦ L--------------- ¦ ¦ ----------------+ ¦ ¦ ¦ Длительность ¦ ¦ ¦ ¦ заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ более 6 мес. ¦ ¦ ¦ L---------------+ ------------------+ ¦ ¦ ¦ Нет хронической ¦ ¦ ¦ ¦ боррелиозной ¦ ¦ ¦ ¦ инфекции ¦ +---------------¬ ¦ L------------------ ¦ Подострое ¦ ¦ ¦ течение ИКБ ¦ ¦ L---------------- ¦ ----------------+ ¦ Хроническое ¦ ¦ течение ИКБ ¦ L---------------- Приложение 4 АЛГОРИТМ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ИКБ ПРИ ОСТРОМ (ПОДОСТРОМ) ТЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦ Имеются ли острое (или подострое) начало болезни, незначительно ¦ ¦ или умеренно выраженный синдром общей инфекционной интоксикации ¦ L-----------------------------T----------------------------------------------- ---------------+ ¦ Да ¦ +--------------- ---------------+--------------¬ ------------¬ ---------------¬ ¦Заболевание возникло в период¦ ¦ Нет ¦ ¦ ИКБ нет ¦ ¦ с апреля по октябрь; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в течение предполагаемого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ инкубационного периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ больной посещал эндемичные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ очаги клещевых боррелиозов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-----------------------------+---------+-----------+---------+--------------- ---------------+ ¦ Да ¦ +--------------- ---------------+--------------¬ ------------¬ ---------------¬ ¦ Имелось ли присасывание ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Диагноз ИКБ ¦ ¦ к коже иксодового клеща ¦ ¦ ¦ ¦ не исключен ¦ L-----------------------------+---------+-----------+---------+--------------- ---------------+ ¦ Да ¦ +--------------- ---------------+--------------¬ ------------¬ ---------------¬ ¦ Имеется ли характерная ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Диагноз ИКБ ¦ ¦ мигрирующая эритема в месте ¦ ¦ ¦ ¦ не исключен ¦ ¦ присасывания иксодового ¦ ¦ ¦ ¦(безэритемная ¦ ¦ клеща ¦ ¦ ¦ ¦ форма) ¦ L-----------------------------+---------+-----------+---------+--------------- ---------------+ ----------------------+--------------¬ ¦ Да ¦ ¦ Признаки поражения периферической ¦ +--------------- ¦ или центральной нервной системы; ¦ ---------------+--------------¬ ¦ нарушения проводимости сердца, ¦ ¦ ИКБ, эритемная форма ¦ ¦ миокардит, артрит ¦ L------------------------------ L---------------------T--------------- -------------+ ¦ Да ¦ +------------- ---------+---------------------------¬ ¦ ИКБ, безэритемная форма ¦ L------------------------------------- Приложение 5 ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИКБ И ИХ ПРИМЕНЕНИЕ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ---------------------T-------------------------------------------------------¬ ¦ Периоды болезни ¦ Методы лабораторных исследований ¦ ¦ +-------T--------T--------T--------T----------T---------+ ¦ ¦Темно- ¦ РНИФ ¦ ИФA ¦ ПЦР ¦ Биопсия ¦Культиви-¦ ¦ ¦польная¦ ¦ (JgG, ¦ ¦ тканей ¦рование ¦ ¦ ¦микро- ¦ ¦ JgM) ¦ ¦ (метод ¦на пита- ¦ ¦ ¦скопия ¦ ¦ ¦ ¦серебрения¦тельных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ боррелий)¦средах ¦ +--------------------+-------+--------+--------+--------+----------+---------+ ¦Инфицирование ¦ + ¦ - ¦ - ¦ + ¦ - ¦ + ¦ +--------------------+-------+--------+--------+--------+----------+---------+ ¦Инкубационный период¦ - ¦ - ¦ +/- ¦ +/- ¦ +/- ¦ - ¦ +--------------------+-------+--------+--------+--------+----------+---------+ ¦Период разгара ¦ - ¦ +/- ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ +--------------------+-------+--------+--------+--------+----------+---------+ ¦Период ранней ¦ - ¦ + ¦ + ¦ + ¦ +/- ¦ +/- ¦ ¦реконвалесценции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-------+--------+--------+--------+----------+---------+ ¦Хроническая инфекция¦ - ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ +--------------------+-------+--------+--------+--------+----------+---------+ ¦Латентная инфекция ¦ - ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ +--------------------+-------+--------+--------+--------+----------+---------+ ¦Контроль лечения ¦ - ¦ - ¦ - ¦ + ¦ - ¦ - ¦ +--------------------+-------+--------+--------+--------+----------+---------+ ¦Материал ¦ Клещ ¦Кровь, ¦Кровь ¦Клещ, ¦ Кожа, ¦ Клещ, ¦ ¦для лабораторного ¦ ¦ликвор, ¦ликвор, ¦кровь, ¦ эндокард,¦ биоптат ¦ ¦исследования ¦ ¦сино- ¦сино- ¦ликвор, ¦ синовия ¦ тканей, ¦ ¦ ¦ ¦виальная¦виальная¦моча, ¦ ¦ ликвор ¦ ¦ ¦ ¦жидкость¦жидкость¦биоптат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тканей, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сино- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦виальная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жидкость¦ ¦ ¦ L--------------------+-------+--------+--------+--------+----------+---------- Примечание: "+" - использование метода возможно для диагностики боррелиоза; "-" - использование метода невозможно для диагностики боррелиоза; "+/-" - интерпретация полученных результатов исследования может быть неоднозначна для диагностики. Учитывая неоднозначность интерпретации результатов исследования практически всех методов, используемых в диагностике боррелиоза, в зависимости от периода заболевания и у переболевших однократно полученный положительный результата только одного метода может быть недостаточен для окончательного подтверждения диагноза боррелиоза. Приложение 6 ПОШАГОВАЯ СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИКБ -----------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦I этап - качественная и количественная оценка наличия специфических антител (РНИФ, ИФА) ¦ L----------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------¬ ------------------------------------------¬ ¦ Результат положительный ¦ ¦ Результат отрицательный ¦ L------------------------------ L------------------------------------------ ------------------------------¬ ------------------------------------------¬ ¦ Переход ко второму этапу ¦ ¦ Окончание исследования (для исключения ¦ ¦ ¦ ¦ранней стадии ИКБ повторное исследование ¦ ¦ ¦ ¦ через 3 - 4 недели после первого) ¦ L------------------------------ L------------------------------------------ -----------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦ II этап - определение специфичности JqG или JqM к определенным белкам боррелий (ПЦР) ¦ L----------------------------------------------------------------------------------------- ----------------¬ ----------------¬ ----------------¬ ¦ Результат ¦ ¦ Результат ¦ ¦ Результат ¦ ¦ положительный ¦ ¦неопределенный ¦ ¦ отрицательный ¦ L---------------- L---------------- L---------------- ---------------------¬ ---------------------------------------¬ -----------------------¬ ¦ Серологическое ¦ ¦ Повторное исследование через 1 - 2 ¦ ¦Окончание исследования¦ ¦ подтверждение ¦ ¦ нед. после первого (не исключен ¦ ¦ - ложный результат ¦ ¦ диагноза ¦ ¦ложный результат первого исследования)¦ ¦ первого этапа ¦ L--------------------- L--------------------------------------- L----------------------- Приложение 7 НАПРАВЛЕНИЕ НА ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ НА НАЛИЧИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ АНТИТЕЛ К ВОЗБУДИТЕЛЮ ИКСОДОВОГО КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА Штамп учреждения ----------------------------T------------------------------------------------¬ ¦Ф.И.О., полностью ¦ ¦ +---------------------------+------------------------------------------------+ ¦Дата рождения ¦ ¦ +---------------------------+------------------------------------------------+ ¦Адрес места жительства ¦ ¦ +---------------------------+------------------------------------------------+ ¦Место работы ¦ ¦ +---------------------------+------------------------------------------------+ ¦Цель исследования ¦ ¦ +---------------------------+------------------------------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ +---------------------------+------------------------------------------------+ ¦Дата заболевания ¦ ¦ +---------------------------+------------------------------------------------+ ¦Был ли укус клеща ¦ ¦ +---------------------------+------------------------------------------------+ ¦Территория (населенный ¦ ¦ ¦пункт) и место (лес, парк, ¦ ¦ ¦дача), где предположительно¦ ¦ ¦произошло присасывание ¦ ¦ ¦клеща ¦ ¦ +---------------------------+------------------------------------------------+ ¦Дата укуса ¦ ¦ +---------------------------+------------------------------------------------+ ¦Дата извлечения клеща ¦ ¦ +---------------------------+------------------------------------------------+ ¦Наличие эритемы в месте ¦ ¦ ¦укуса или мигрирующей ¦ ¦ ¦эритемы ¦ ¦ +---------------------------+------------------------------------------------+ ¦Наличие общетоксических ¦ ¦ ¦признаков ¦ ¦ +---------------------------+------------------------------------------------+ ¦Ф.И.О. врача ¦ ¦ +---------------------------+------------------------------------------------+ ¦Дата ¦ ¦ L---------------------------+------------------------------------------------- Приложение 8 ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИКБ --------------------T-------------T----------------T-------------T------------¬ ¦ Клиническая ¦ Антибиотик ¦ Разовая доза ¦ Способ ¦Длительность¦ ¦ манифестация ¦ ¦ и кратность ¦ применения ¦курса в днях¦ ¦с преимущественными¦ ¦ применения ¦ антибиотика ¦ ¦ ¦ симптомами ¦ ¦ в сутки ¦ ¦ ¦ ¦ и синдромами ЛБ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------+----------------+-------------+------------+ ¦Мигрирующая ¦Доксициклин ¦ 0,1 г х 2 ¦ Per os ¦ 10 - 14 ¦ ¦эритема, острая +-------------+----------------+-------------+------------+ ¦лимфоцитома кожи ¦Амоксициклин ¦ 0,0 г х 3 ¦ -"- ¦ 10 - 14 ¦ ¦ ¦ ¦(дети 10 мг/кг) ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+----------------+-------------+------------+ ¦ ¦Цефуроксим ¦ 0,5 x 2 ¦ -"- ¦ 14 ¦ ¦ +-------------+----------------+-------------+------------+ ¦ ¦Рокситромицин¦ 0,5 г х 3 ¦ -"- ¦ 14 ¦ ¦ +-------------+----------------+-------------+------------+ ¦ ¦Азитромицин ¦ 0,5 г х 2 ¦ -"- ¦ 5 ¦ +-------------------+-------------+----------------+-------------+------------+ ¦Острое и подострое ¦Цефотаксим ¦ 2,0 г х 3 ¦ Внутривенно ¦ 14 ¦ ¦течение ИКБ ¦ ¦(дети 30 мг/кг) ¦ ¦ ¦ ¦с поражением +-------------+----------------+-------------+------------+ ¦нервной системы, ¦Цефтриаксон ¦ 2,0 г х 1 ¦ -"- ¦ 14 ¦ ¦суставов, ¦ ¦(дети 60 мг/кг) ¦ ¦ ¦ ¦сердечно-сосудистой+-------------+----------------+-------------+------------+ ¦системы и других ¦Пенициллин ¦500 тыс. ед. х 4¦Внутримышечно¦ 10 - 14 ¦ ¦органов +-------------+----------------+-------------+------------+ ¦ ¦Доксициклин ¦ 0,1 x 2 ¦ Внутривенно,¦ 14 - 30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ per os ¦ ¦ +-------------------+-------------+----------------+-------------+------------+ ¦Хроническое течение¦Цефотаксим ¦(в случаях ¦ Внутривенно ¦ 21 (6 - 8 ¦ ¦ИКБ с признаками ¦ ¦антибиотико- ¦ ¦ циклов ¦ ¦поражения нервной ¦ ¦резистентных ¦ ¦ пуль- ¦ ¦системы, суставов, ¦ ¦форм - ¦ ¦ терапии) ¦ ¦кожи ¦ ¦пульс-терапия: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4,0 х 3 - 2 дня)¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+----------------+-------------+------------+ ¦ ¦Пенициллин ¦ 3 - 4 млн. ¦ -"- ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ед. х 6 ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+----------------+-------------+------------+ ¦ ¦Цефтриаксон ¦ 2,0 г x 1 ¦ -"- ¦ 21 ¦ L-------------------+-------------+----------------+-------------+------------- Приложение 9 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЭКСТРЕННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ ИКБ -----------------------------------------------------------------------------¬ ¦ Укус клеща ¦ L----------------------------------------------------T------------------------ -----------------------------------------------------+-----------------------¬ ¦ Консультация врача (первые - вторые сутки) ¦ L----------------------------------------------------T------------------------ -----------------------------------------------------+-----------------------¬ ¦ Регистрация лица, обратившегося по поводу укуса клеща в журнале ¦ L------------------------T---------------------------T------------------------ -------------------------+ ¦ ¦ Введение специфического¦ ¦ ¦ против вирусов ¦ ¦ ¦ клещевого энцефалита ¦ ¦ ¦ иммуноглобулина ¦ ¦ L------------------------- ¦ ----------------------------+-----------------------¬ ¦ Извлечение и доставка клеща в паразитологическое ¦ ¦ отделение ЦГСЭН в Липецкой области для видового ¦ ¦ определения и исследование на спонтанную ¦ ¦ инфицированность боррелиями ¦ +---------------------------T------------------------ -------------------------+ +-----------------------¬ ¦ Клещ инфицирован ¦ ¦ В клеще боррелии ¦ ¦ боррелиями ¦ ¦ не обнаружены ¦ L------------------------+ +------------------------ -------------------------+ +-----------------------¬ ¦ Выбор адекватной схемы ¦ ¦ Наблюдение у врача ¦ ¦антибиотикопрофилактики ¦ ¦ на протяжении 21 дня ¦ ¦ ¦ ¦ после укуса клеща ¦ L------------------------+ L------------------------ -------------------------+---------------------------¬ ¦ Врачебный контроль за осуществлением экстренной ¦ ¦ профилактики и последующее динамическое наблюдение ¦ ¦ на протяжении 21 дня после укуса клеща ¦ L------------------------T---------------------------- -------------------------+---------------------------¬ ¦ Контрольное серологическое или ПЦР-обследование ¦ ¦ пациента (через 3 месяца после укуса клеща) ¦ L----------------------------------------------------- Приложение 10 ЖУРНАЛ УЧЕТА ЛИЦ, ОБРАТИВШИХСЯ ПО ПОВОДУ УКУСА КЛЕЩА ----T------T-----T-------T------T-----T-----T------T-------T-------T------T-------T-------T--------T------¬ ¦ № ¦Ф.И.О.¦Дата ¦Адрес ¦Место ¦Дата ¦Лока-¦Дата ¦Наличие¦Наличие¦Терри-¦Дата ¦Резуль-¦Прове- ¦Приме-¦ ¦ ¦полно-¦рож- ¦места ¦работы¦обра-¦лиза-¦извле-¦эритемы¦обще- ¦тория,¦направ-¦тат ¦дение ¦чание ¦ ¦ ¦стью ¦дения¦житель-¦ ¦щения¦ция ¦чения ¦в месте¦токси- ¦где ¦ления ¦иссле- ¦экстрен-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ства ¦ ¦по ¦укуса¦клеща ¦ укуса ¦ческих ¦прои- ¦клеща ¦дования¦ной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пово-¦клеща¦ ¦ ¦при- ¦зошло ¦в ЦГСЭН¦ ¦антибио-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ду ¦ ¦ ¦ ¦знаков ¦напа- ¦в Ли- ¦ ¦тикопро-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦укуса¦ ¦ ¦ ¦ ¦дение ¦пецкой ¦ ¦филак- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клеща¦ ¦ ¦ ¦ ¦клеща ¦области¦ ¦тики ¦ ¦ +---+------+-----+-------+------+-----+-----+------+-------+-------+------+-------+-------+--------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+-----+-------+------+-----+-----+------+-------+-------+------+-------+-------+--------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---+------+-----+-------+------+-----+-----+------+-------+-------+------+-------+-------+--------+------- Приложение 11 ЭТАПЫ ДИНАМИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРНОГО КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИКБ И ОБЪЕМ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ ЗА ПЕРЕБОЛЕВШИМИ --------------T--------------T---------------T---------------T---------------¬ ¦ ¦ Острое ¦ Острое ¦Острое ¦ Хроническое ¦ ¦ ¦ и подострое ¦ и подострое ¦и подострое ¦ течение ¦ ¦ ¦ течение, ¦ течение ¦течение ¦ ¦ ¦ ¦ эритемная ¦ с поражением ¦с поражением ¦ ¦ ¦ ¦ форма ¦нервной системы¦суставов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и сердечно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосудистой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы ¦ ¦ +-------------+--------------+---------------+---------------+---------------+ ¦Периодичность¦2, 4-я неделя,¦4-я неделя, 3, ¦4-я неделя, 3, ¦4-я неделя, 3, ¦ ¦контрольных ¦3, 6, 12-й ¦6, 12, 24-й ¦6, 12, 24-й ¦6, 12, 24-й ¦ ¦обследований ¦месяц ¦месяц ¦месяц ¦месяц ¦ ¦лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+--------------+---------------+---------------+---------------+ ¦Клинико- ¦Клинические ¦Клинические ¦Клинические ¦Клинические ¦ ¦лабораторные ¦симптомы, ¦симптомы, ¦симптомы, ¦симптомы, ¦ ¦показатели ¦серологические¦серологические ¦серологические ¦серологические ¦ ¦выздоровления¦исследования, ¦исследования, ¦исследования, ¦исследования, ¦ ¦ ¦ПЦР ¦ПЦР, ликвор ¦ПЦР, ЭКГ, ¦ПЦР, ¦ ¦ ¦ ¦(по показаниям)¦лабораторно-ин-¦лабораторно-ин-¦ ¦ ¦ ¦ ¦струментальные ¦струментальные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследования ¦исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(по показаниям)¦(по показаниям)¦ +-------------+--------------+---------------+---------------+---------------+ ¦Показатели ¦Полное ¦Полное или ¦Полное или ¦Полное или ¦ ¦успешного ¦исчезновение ¦частичное ¦частичное ¦частичное ¦ ¦лечения ¦клинических ¦исчезновение ¦исчезновение ¦исчезновение ¦ ¦ ¦проявлений и ¦клинических ¦клинических ¦клинических ¦ ¦ ¦отрицательный ¦проявлений ¦проявлений ¦проявлений ¦ ¦ ¦результат ПЦР ¦через 3 мес. ¦через 3 мес. ¦и отрицательный¦ ¦ ¦через 4 нед., ¦и отрицательный¦и отрицательный¦результат ПЦР ¦ ¦ ¦отсутствие ¦результат ПЦР ¦результат ПЦР ¦через 4 нед. - ¦ ¦ ¦динамики ¦через 4 нед., ¦через 4 нед., ¦6 мес., ¦ ¦ ¦или снижение ¦снижение титров¦снижение титров¦снижение титров¦ ¦ ¦титров ¦антител при ¦антител при ¦антител при ¦ ¦ ¦антител при ¦серологических ¦серологических ¦серологических ¦ ¦ ¦серологических¦исследованиях ¦исследованиях ¦исследованиях ¦ ¦ ¦исследованиях ¦через 6 мес. ¦через 6 мес. ¦через 12 - 24 ¦ ¦ ¦через 6 мес. ¦ ¦ ¦мес. ¦ +-------------+--------------+---------------+---------------+---------------+ ¦Показания ¦Эритема ¦Сохранение или ¦Сохранение или ¦Сохранение ¦ ¦к повторному ¦не полностью ¦появление новых¦появление новых¦клинических ¦ ¦лечению ¦исчезла ¦клинических ¦клинических ¦симптомов ¦ ¦ ¦через 4 мес., ¦симптомов ¦симптомов ¦при наличии ¦ ¦ ¦появление ¦при наличии ¦при наличии ¦лабораторных ¦ ¦ ¦симптомов ¦лабораторных ¦лабораторных ¦признаков ¦ ¦ ¦поражения ¦признаков ¦признаков ¦персистенции ¦ ¦ ¦органов ¦персистенции ¦персистенции ¦возбудителей ¦ ¦ ¦ ¦возбудителей ¦возбудителей ¦ИКБ через ¦ ¦ ¦ ¦ИКБ через ¦ИКБ через ¦6 мес. ¦ ¦ ¦ ¦3 мес. ¦3 мес. ¦ ¦ +-------------+--------------+---------------+---------------+---------------+ ¦Тактика ¦Повторный курс¦Повторный курс ¦Повторный курс ¦Повторный курс ¦ ¦в отношении ¦лечения через ¦лечения через ¦лечения через ¦лечения через ¦ ¦повторного ¦1 мес. ¦3 - 6 мес. ¦3 - 6 мес. ¦6 - 12 мес. ¦ ¦курса лечения¦со сменой ¦со сменой ¦со сменой ¦со сменой ¦ ¦ ¦антибиотиков ¦антибиотиков ¦антибиотиков ¦антибиотиков ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и удлинением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦курса ¦ L-------------+--------------+---------------+---------------+---------------- Приложение 12 СИСТЕМА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ИКБ --------------------------------------------------------¬ ----------------¬ ¦ Мониторинг окружающей среды ¦ ¦ Мониторинг ¦ L-------------T---------------------T-------------------+ ¦заболеваемости ¦ --------------+ ------------------+ ----------------+ ¦ИКБ населения ¦ ¦Зоологическое¦ ¦ Энтомологическое¦ ¦ Наблюдение за ¦ ¦ области ¦ ¦ наблюдение ¦ ¦ наблюдение ¦ ¦метеофакторами ¦ ¦ по отдельным ¦ ¦за грызунами ¦ ¦ за клещами ¦ ¦ ¦ ¦ территориям ¦ L-------------+ L-----------------+ L---------------+ L---------------+ --------------+ ------------------+ ----------------+ ----------------+ ¦ Прогноз ¦ ¦ Прогноз ¦ ¦Прогноз погоды ¦ ¦ Мониторинг ¦ ¦ численности ¦ ¦ численности ¦ ¦ ¦ ¦ числа ¦ ¦ грызунов ¦ ¦ и зараженности ¦ ¦ ¦ ¦ заражений ИКБ ¦ ¦ ¦ ¦ клещей ¦ ¦ ¦ ¦ населения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на отдельной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ территории ¦ L-------------+ L-----------------+ L---------------+ L---------------+ --------------+---------------------+-------------------+ ----------------+ ¦ Прогноз активности природных очагов ИКБ ¦ ¦ Мониторинг ¦ L-----------------------------------T-------------------- ¦ сероконверсии ¦ ------------------------------------+-------------------¬ ¦ к боррелиям ¦ ¦ Прогноз заболеваемости ИКБ населения ¦ ¦ населения ¦ L-----------------------------------T-------------------+---+ ¦ ------------------------------------+-------------------¬ L---------------- ¦ Подготовка плана мероприятий по профилактике ИКБ ¦ L-----------------------------------T-------------------- ------------------------------------+-------------------¬ ¦ Реализация плана мероприятий по профилактике ИКБ ¦ L-----------------------------------T-------------------- ------------------------------------+-------------------¬ ¦ Контроль эффективности проведенных мероприятий ¦ L-------------------------------------------------------- Приложение 13 НАПРАВЛЕНИЕ НА ИССЛЕДОВАНИЕ КЛЕЩА НА ВИДОВОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ИНФИЦИРОВАННОСТЬ БОРРЕЛИЯМИ Штамп учреждения ------T-------------------T--------------------------------------------------¬ ¦ № ¦ ¦ ¦ +-----+-------------------+--------------------------------------------------+ ¦ 1 ¦Ф.И.О. полностью ¦ ¦ +-----+-------------------+--------------------------------------------------+ ¦ 2 ¦Дата рождения ¦ ¦ +-----+-------------------+--------------------------------------------------+ ¦ 3 ¦Адрес места ¦ ¦ ¦ ¦жительства ¦ ¦ +-----+-------------------+--------------------------------------------------+ ¦ 4 ¦Место работы ¦ ¦ +-----+-------------------+--------------------------------------------------+ ¦ ¦Территория, где ¦ ¦ ¦ ¦произошло нападение¦ ¦ ¦ ¦клеща ¦ ¦ +-----+-------------------+--------------------------------------------------+ ¦ ¦Дата укуса ¦ ¦ +-----+-------------------+--------------------------------------------------+ ¦ 6 ¦Дата извлечения ¦ ¦ ¦ ¦клеща ¦ ¦ +-----+-------------------+--------------------------------------------------+ ¦ ¦Наличие эритемы ¦ ¦ ¦ ¦в месте укуса ¦ ¦ +-----+-------------------+--------------------------------------------------+ ¦ ¦Наличие ¦ ¦ ¦ ¦общетоксических ¦ ¦ ¦ ¦признаков ¦ ¦ +-----+-------------------+--------------------------------------------------+ ¦ ¦Ф.И.О. врача ¦ ¦ +-----+-------------------+--------------------------------------------------+ ¦ ¦Дата ¦ ¦ L-----+-------------------+--------------------------------------------------- Приложение 14 Карта эпидемиологического расследования очага ИКБ Ф.И.О. _______________________________________________________________________ Пол: м/ж _____________________________________________________________________ Возраст: до 6 лет; 1 - 14 лет; 15 - 19 лет; 20 - 30 лет; 30 - 40 лет; 40 - 50 лет; 50 - 60 лет; более 60. Адрес (место постоянного жительства) _________________________________________ ______________________________________________________________________________ Район (населенный пункт), где произошло присасывание клеща ___________________ Социальный статус: неорганизованное детство, ДДУ, учебное заведение, неработающие пенсионеры, инвалиды, прочие ____________________________________ Место работы: ЛПУ; промышленное предприятие; строительство; административное учреждение; коммунальный объект; общественное питание, торговля, сельское хозяйство, лесное хозяйство __________________________________________________ Обстоятельства заражения: по месту жительства, летнее оздоровительное учреждение, летний лагерь, лес, лесопарк, сельская лесистая местность, дача, прочие условия _______________________________________________________________ Дата присасывания клеща: _____________________________________________________ Локализация укуса: голова, околоушная область, шея, рука, плечо, подмышечная область, грудная клетка, живот, спина, паховая область, нога, множественные (подчеркнуть все локализации). Дата обращения за медицинской помощью/дата заболевания: ______________________ Дата проявления эритемы: _____________________________________________________ Размер эритемы: до 10 см, 10 - 20 см, 20 - 40 см, более 40 см (указать размер), эритемы не было. Клиническое течение: общеинфекционный синдром, мигрирующая эритема, единичная лимфоцитома, неврит ЧМН, менингизм, менингит, судороги, артралгии, миалгии, гепатомегалия, спленомегалия (подчеркнуть все клинические проявления), редко встречающиеся симптомы, если были отмечены, то указать, какие ________________ Дата госпитализации ____ лечился амбулаторно _________________________________ Дата установления первичного клинического диагноза ___________________________ (клещевой боррелиоз: если другая нозологическая форма, то указать, какая) ______________________________________________________________________________ Даты и результаты серологических исследований на клещевой боррелиоз: _________ ______________________________________________________________________________ Окончательный клинический диагноз: ___________________________________________ Осуществлялись ли необходимые меры индивидуальной защиты от присасывания клещей: нет, да (подчеркнуть, какие: защитная одежда, использование репеллентов, осмотр тела после посещения мест с возможным нападением клещей). Следует подчеркивать подходящие признаки. Дата ________________ Подпись эпидемиолога (паразитолога) Приложение II ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ ПО ИЗУЧЕНИЮ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИКСОДОВОГО КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА НА ТЕРРИТОРИИ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ НА 2004 - 2005 ГГ. ----T----------------T-------------------------T-------------T---------------¬ ¦ № ¦ Наименование ¦ Мероприятия и условия ¦ Содержание ¦ Исполнители ¦ ¦п/п¦ мероприятий ¦ проведения НПР ¦ работ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------T-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2004 ¦ 2005 ¦ ¦ ¦ +---+----------------+-------------+-----------+-------------+---------------+ ¦ 1.¦Энтомологический¦Чаплыгинский,¦Хлевенский,¦Сбор и ¦Территориальные¦ ¦ ¦мониторинг ¦Грязинский, ¦Данковский,¦исследование ¦ЦГСЭН, ¦ ¦ ¦по ландшафтно- ¦Задонский, ¦Липецкий, ¦(ПЦР, в ¦ЦГСЭН ¦ ¦ ¦географическим ¦Усманский ¦Добровский ¦темном поле) ¦в Липецкой ¦ ¦ ¦районам ¦ ¦ ¦клещей на ¦области ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфициро- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ванность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦боррелиями ¦ ¦ +---+----------------+-------------+-----------+-------------+---------------+ ¦ 2.¦Оценка природной¦С учетом ¦ -"- ¦ ¦Территориальные¦ ¦ ¦очаговости ИКБ ¦ландшафтных ¦ ¦ ¦ЦГСЭН, ¦ ¦ ¦в области ¦зон ¦ ¦ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в Липецкой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦области ¦ +---+----------------+-------------+-----------+-------------+---------------+ ¦ 3.¦Ретроспективный ¦С учетом ¦ -"- ¦ ¦Территориальные¦ ¦ ¦анализ ¦ландшафтных ¦ ¦ ¦ЦГСЭН, ¦ ¦ ¦неврологических ¦зон ¦ ¦ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ ¦заболеваний ¦ ¦ ¦ ¦в Липецкой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦области ¦ +---+----------------+-------------+-----------+-------------+---------------+ ¦ 4.¦Серологический ¦г. Липецк, ¦г. Елец, ¦50 чел. ¦ЛПУ, ¦ ¦ ¦скрининг ¦Задонский ¦Данковский ¦Исследование ¦территориальные¦ ¦ ¦здорового ¦район, ¦район, ¦крови в ИФА ¦ЦГСЭН, ¦ ¦ ¦населения в: ¦Усманский ¦Хлевенский ¦и НРИФ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ ¦ ¦район, ¦район, ¦ ¦в Липецкой ¦ ¦ ¦ ¦Чаплыгинский ¦Липецкий ¦ ¦области ¦ ¦ ¦ ¦район ¦район ¦ ¦ ¦ +---+----------------+-------------+-----------+-------------+---------------+ ¦ 5.¦Диагностические ¦ ¦ ¦Исследования ¦ЛПУ на базе ¦ ¦ ¦исследования ¦ ¦ ¦крови в ИФА ¦ЦГСЭН ¦ ¦ ¦на ИКБ ¦ ¦ ¦и НРИФ, ПЦР ¦в Липецкой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦области ¦ +---+----------------+-------------+-----------+-------------+---------------+ ¦ 6.¦Учет покусов ¦ ¦ ¦ ¦ЛПУ, ¦ ¦ ¦клещами ¦ ¦ ¦ ¦оздоровительные¦ ¦ ¦населения ¦ ¦ ¦ ¦учреждения ¦ +---+----------------+-------------+-----------+-------------+---------------+ ¦ 7.¦Анкетирование ¦Все ¦ ¦ ¦ЛПУ, ¦ ¦ ¦населения ¦территории ¦ ¦ ¦территориальные¦ ¦ ¦по поводу ¦области ¦ ¦ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ ¦укусов клещами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------+-------------+-----------+-------------+---------------+ ¦ 8.¦Анализ покусов ¦С учетом ¦ ¦ ¦ЛПУ, ¦ ¦ ¦клещами ¦ландшафтных ¦ ¦ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ ¦населения ¦зон ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------+-------------+-----------+-------------+---------------+ ¦ 9.¦Апробация ¦Июль - август¦ ¦ ¦ЛПУ (по ¦ ¦ ¦устройства ¦2004 г. ¦ ¦ ¦согласованию), ¦ ¦ ¦по извлечению ¦ ¦ ¦ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ ¦присосавшихся ¦ ¦ ¦ ¦в Липецкой ¦ ¦ ¦клещей ¦ ¦ ¦ ¦области, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦УЗО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦администрации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Липецкой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦области ¦ +---+----------------+-------------+-----------+-------------+---------------+ ¦10.¦Анализ ¦1 кв. 2005 г.¦ 1 кв. ¦Информацию ¦ЦГСЭН ¦ ¦ ¦по результатам ¦ ¦ 2006 г. ¦о результатах¦в Липецкой ¦ ¦ ¦НПР и отчет ¦ ¦ ¦НПР направить¦области, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в админи- ¦территориальные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страцию ¦ЦГСЭН, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Липецкой ¦УЗО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦области ¦администрации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Липецкой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦области, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЛПУ ¦ L---+----------------+-------------+-----------+-------------+---------------- ------------------------------------------------------------------ -------------------- Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru